Återintagning från öppen rättspsykiatrisk vård

Den centrala regleringen finns i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Grundstrukturen är att rättspsykiatrisk vård ges som antingen sluten vård (när patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning) eller öppen vård (när patienten vistas utanför en sjukvårdsinrättning).^[4] Båda formerna är tvångsvård enligt 3 § LRV.^[3]

Bestämmelserna om återintagning i 3 a §, 3 b §, 3 c § och 3 d § LRV infördes genom SFS 2008:416; proposition 2007/08:70 Ny vårdform inom den psykiatriska tvångsvården ligger som förarbetsbakgrund i Praxis och förarbeten. Behörig förvaltningsrätt för prövning enligt 21 § LRV, inklusive frågor enligt 12 a §, 3 c § och 3 d § LRV, är den förvaltningsrätt inom vars domkrets sjukvårdsinrättningen är belägen; varken patientens hemvist eller patientens region utgör alternativ forumgrund enligt 21 § LRV.^[7]

Huvudregel: öppen vård utan särskild utskrivningsprövning (3 a § LRV)

För patienter som är dömda enligt 31 kap. 3 § brottsbalken utan särskild utskrivningsprövning får öppen rättspsykiatrisk vård ges om patienten lider av en allvarlig psykisk störning och på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden behöver iaktta särskilda villkor för att kunna ges nödvändig psykiatrisk vård.^[6] Sådan öppen vård får enligt 3 a § andra stycket LRV övergå till sluten vård om patientens psykiska tillstånd eller personliga förhållanden i övrigt har förändrats så att behovet av rättspsykiatrisk vård inte längre kan tillgodoses utanför sjukvårdsinrättningen.^[5]

Huvudregel: öppen vård med särskild utskrivningsprövning (3 b § LRV)

För patienter som är dömda enligt 31 kap. 3 § brottsbalken med särskild utskrivningsprövning, SUP, gäller enligt 3 b § LRV särskilda rekvisit för öppen vård och en bredare uppsättning alternativa grunder för återintagning. Öppen rättspsykiatrisk vård får ges om patienten fortfarande lider av en psykisk störning, det inte längre är påkallat med heldygnsvård på sjukvårdsinrättning med frihetsberövande och tvång, och patienten på grund av sitt psykiska tillstånd, sina personliga förhållanden eller risken för återfall i brottslighet av allvarligt slag behöver iaktta särskilda villkor.^[9] Återintagning till sluten vård för SUP-patienter förutsätter enligt 3 b § andra stycket att det antingen finns risk för återfall i allvarlig brottslighet som gör intagning påkallad, eller att patientens psykiska tillstånd eller personliga förhållanden i övrigt har förändrats så att behovet inte längre kan tillgodoses utanför inrättningen.

Planerad återintagning via förvaltningsrätten (12 a § och 16 a §§ LRV)

För patienter utan särskild utskrivningsprövning ansöker chefsöverläkaren enligt 12 a § LRV om att förvaltningsrätten ska medge att vården ska övergå i öppen eller sluten form eller fortsätta utöver den maximala vårdtiden enligt 12 § LRV.^[8] För patienter med SUP är motsvarande planerade väg en anmälan enligt 16 a § LRV, där chefsöverläkaren ska anmäla frågan om särskild utskrivningsprövning när den rättspsykiatriska vården kan upphöra eller vården bör övergå till öppen eller sluten rättspsykiatrisk vård.

Enligt 12 a § LRV (tredje meningen) ska en ansökan om öppen rättspsykiatrisk vård uppfylla kraven i 7 § fjärde stycket LPT och 7 a § LPT. Ansökan ska därför ange vilka omständigheter som utgör grund för tvångsvården, vilka särskilda villkor som rätten bör föreskriva och, så långt möjligt, patientens inställning till villkoren. En samordnad vårdplan enligt 7 a § LPT ska fogas till ansökan. Vid beslut om öppen rättspsykiatrisk vård ska rätten föreskriva de särskilda villkor som ska gälla för vården. De särskilda villkor som rätten får föreskriva regleras materiellt i 12 a § LRV: villkoren ska avse det som anges i 3 a § första stycket 2 LRV och får vara av de slag som anges i 26 § tredje stycket LPT.^[12][34][36] Bestämmelsen i 7 § fjärde stycket LPT anger däremot endast vad en ansökan om öppen rättspsykiatrisk vård ska innehålla – inte vilka särskilda villkor rätten får föreskriva – och blir tillämplig genom hänvisningen i 12 a § första stycket tredje meningen LRV. Enligt 12 a § LRV (tredje stycket) ska rätten vid beslut om öppen rättspsykiatrisk vård föreskriva de särskilda villkor enligt 3 a § första stycket 2 som ska gälla för vården. I samma stycke får rätten överlämna åt chefsöverläkaren att besluta om dessa särskilda villkor. I samma stycke får rätten återta denna beslutanderätt när det finns skäl för det. Motsvarande delegations- och återtaganderegel för öppen rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning finns i 16 a § fjärde stycket LRV.^[35][37] Uppföljningen av den samordnade vårdplanen vid ansökan om fortsatt öppen rättspsykiatrisk vård regleras i 12 a § LRV:s avslutande fjärde stycke. När en ansökan kommit in till förvaltningsrätten får den rättspsykiatriska vården fortsätta i avvaktan på rättens beslut, och vården ska ges i den form som följer av det senaste beslutet om rättspsykiatrisk vård (14 § LRV).^[25][29]

För patient med SUP kan allmän åklagare enligt 22 b § LRV i stället ansöka om att patienten ska ges sluten vård; det spåret är ett alternativ till chefsöverläkarens anmälan och behandlas närmare i Övervägda närliggande frågor.^[30]

Interimistisk återintagning

När rättens beslut om fortsatt vård inte kan avvaktas med hänsyn till risken för patientens eller annans hälsa eller personliga säkerhet får chefsöverläkaren enligt 3 c § LRV (för patient utan SUP) respektive 3 d § LRV (för patient med SUP) besluta att patienten omedelbart ska ges sluten rättspsykiatrisk vård, under förutsättning att de materiella rekvisiten i 3 a § andra stycket respektive 3 b § andra stycket LRV är uppfyllda.^[21][24]

Enligt 23 § första meningen LRV får chefsöverläkaren uppdra åt en erfaren läkare med specialistkompetens inom någon av de psykiatriska specialiteterna, vid den sjukvårdsinrättning eller rättspsykiatriska undersökningsenhet där patienten vårdas, att utföra chefsöverläkarens uppgifter enligt lagen.

Om det finns särskilda skäl får uppdraget enligt 23 § andra meningen LRV lämnas till en annan läkare vid inrättningen eller enheten. Det undantaget gäller dock inte beslut om intagning enligt 3 c § eller 3 d § LRV.

Beslut om sådan intagning är alltså inte förbehållet chefsöverläkaren personligen, men kan bara delegeras enligt huvudregeln till en erfaren läkare med specialistkompetens inom en psykiatrisk specialitet vid den berörda inrättningen eller enheten.^[19]

Fortsatt handläggning efter ett interimistiskt beslut

#### Icke-SUP: 3 c § andra stycket (villkorad ansökan)

För patient utan SUP ska chefsöverläkaren, om han eller hon anser att den slutna rättspsykiatriska vården bör fortsätta, enligt 3 c § andra stycket LRV inom fyra dagar från beslutet ansöka hos förvaltningsrätten om medgivande till sådan vård. Har en ansökan kommit in får den slutna vården fortsätta i avvaktan på rättens beslut. Om rätten medger att den slutna vården ska fortsätta får den pågå under högst sex månader från dagen för rättens beslut, och därefter tillämpas reglerna om fortsatt vård enligt 12 a § LRV. Gör chefsöverläkaren däremot ingen ansökan om fortsatt sluten vård, eller avslår rätten ansökan, kvarstår enligt 3 c § LRV det tidigare beslutet om öppen rättspsykiatrisk vård.^[20]

#### SUP: 3 d § (obligatorisk anmälan)

För patient med SUP ska chefsöverläkaren enligt 3 d § LRV inom fyra dagar från det interimistiska beslutet lämna in en anmälan till förvaltningsrätten enligt 16 a § LRV; skyldigheten gäller alltså oavsett om chefsöverläkaren anser att den slutna vården bör fortsätta eller inte. Den fortsatta prövningen följer 16 a § LRV: rätten prövar om den rättspsykiatriska vården kan upphöra eller ska övergå till öppen eller sluten form.^[11][22][23] I en anmälan eller ansökan enligt 3 c, 10, 12 a eller 16 a § LRV ska chefsöverläkaren enligt 22 § första stycket andra meningen LRV ange sin uppfattning i den fråga som ska prövas och lämna en redogörelse för de omständigheter som uppfattningen grundas på.^[18] Enligt 16 b § första stycket LRV ska chefsöverläkaren, om vården ska fortsätta, ange om den bör ges som sluten eller öppen rättspsykiatrisk vård. I 16 b § andra stycket LRV anges att en anmälan om öppen rättspsykiatrisk vård ska innehålla vilka omständigheter som utgör grund för tvångsvården, vilka särskilda villkor som rätten bör föreskriva och, så långt möjligt, patientens inställning till dessa villkor.^[15] Till anmälan ska det också fogas en samordnad vårdplan enligt 7 a § LPT.^[31] 16 b § andra stycket LRV anger därutöver att det ska lämnas en särskild redogörelse för risken för att patienten till följd av sin psykiska störning återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och för de insatser som har planerats för att motverka att han eller hon återfaller i sådan brottslighet. Enligt 16 b § tredje stycket LRV ska det till en anmälan om fortsatt öppen rättspsykiatrisk vård fogas en uppföljning av den samordnade vårdplanen. En ny anmälan ska därefter enligt 16 a § andra stycket LRV göras inom var sjätte månad från den dag då förvaltningsrätten senast meddelade beslut i frågan.

Polishjälp och utebliven inställelse

Polishjälp får begäras enligt 27 § LRV med tillämpning av 47 § andra och tredje styckena samt 47 a och 47 b §§ LPT.^[17] 27 § LRV omfattar Polismyndighetens och Kriminalvårdens skyldighet att lämna hjälp, och enligt 47 § LPT ska Polismyndigheten bland annat lämna hjälp på begäran av chefsöverläkaren för att återföra en patient som har lämnat vårdinrättningen utan tillstånd, för att återföra en patient till vårdinrättningen om denne inte har återvänt dit sedan tiden för ett tillstånd att vistas utanför inrättningens område har gått ut eller tillståndet har återkallats, samt för att återföra en patient till vårdinrättningen om denne inte har återvänt dit sedan beslut om sluten psykiatrisk tvångsvård har fattats. En begäran enligt 47 § andra stycket LPT får enligt tredje stycket göras endast om det på grund av särskilda omständigheter kan befaras att åtgärden inte kan utföras utan att de särskilda befogenheterna i 10 och 10 a §§ polislagen (1984:387) behöver användas. Detsamma gäller när en transport som utförs av Kriminalvården kan kräva befogenheterna i 4 kap. 4 § och 10 § första stycket häkteslagen (2010:611), eller om det annars finns synnerliga skäl.^[32]

I de återförande- och transportsituationer som regleras genom 27 § LRV och 47 § LPT är hjälpen ett medel för att verkställa en separat rättslig grund för återförandet eller transporten.^[10][2] Hjälpreglerna utgör alltså inte i sig en självständig grund för frihetsberövande. Bestämmelsen gäller både när återintagning har beslutats enligt 3 c § eller 3 d § LRV och när det finns ett förvaltningsrättsligt beslut om fortsatt sluten vård.^[16]

Överklagande

Ett beslut av chefsöverläkaren om intagning enligt 3 c § eller 3 d § LRV får överklagas av patienten till allmän förvaltningsdomstol enligt 18 § första stycket 1 LRV.^[28][33] Bestämmelsen i 18 § första stycket 2 LRV om att överklagandet ska anses innefatta en begäran om att vården ska upphöra gäller däremot intagning enligt 5 § LRV och omfattar inte återintagning enligt 3 c § eller 3 d § LRV.^[27] 18 § andra stycket LRV anger dessutom att andra chefsöverläkarbeslut enligt lagen inte får överklagas.

Offentligt biträde ska enligt 22 a § LRV förordnas för patienten i mål hos allmän förvaltningsdomstol om målet gäller medgivande till fortsatt vård enligt 3 c § eller 12 a §, upphörande av vård enligt 16 a §, överklagande av beslut enligt 18 § första stycket 1, 2, 3, 7 eller 8 LRV, eller tillstånd eller återkallelse av tillstånd att vistas utanför vårdinrättningens område för patient med särskild utskrivningsprövning; biträde förordnas dock inte om det måste antas att det inte finns något behov av ett biträde.^[26] För förvaltningsrättens handläggning gäller 21 a § LRV, som anger skyndsamhetskrav och att mål om återintagning som huvudregel ska tas upp till avgörande inom åtta dagar, eller femton dagar för patienter med SUP; förvaltningsrätten får dock förlänga tidsfristerna om det behövs ytterligare utredning eller om någon annan särskild omständighet gör det nödvändigt.^[13]

Socialstyrelsens föreskrifter

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2022:62, tidigare SOSFS 2008:18) anger i 4 kap. 11 § att chefsöverläkaren, själv eller genom annan hälso- och sjukvårdspersonal, ska hämta in information från berörda aktörer inom den öppna hälso- och sjukvården och socialtjänsten för att frågan om återintagning till sluten vård eller vårdens upphörande ska kunna prövas fortlöpande.^[14]

Praxis och förarbeten utgörs av proposition 2007/08:70 Ny vårdform inom den psykiatriska tvångsvården, som ligger bakom införandet av bestämmelserna om återintagning i 3 a–3 d §§ LRV. Propositionens funktion är att belysa bestämmelsernas bakgrund och systematik. De materiella slutsatserna grundas här på lagtexten och den tillsynspraxis som redovisas nedan.

Den materiella analysen vilar på de i Rättslig reglering angivna bestämmelserna i LRV (3 a, 3 b, 3 c, 3 d, 12 a, 16 a §§) och på Inspektionen för vård och omsorgs samt JO:s tillsynspraxis avseende dokumentation och kronologi vid tvångsåtgärder.

Som illustration av hur JO ser på förhållandet mellan återintagningsbeslut, tvångsåtgärd och dokumentation nämns JO:s beslut dnr 1169-2012 (Rättspsykiatriska kliniken i Örebro, beslutat 2014-03-27). JO kritiserade kliniken för att journalen inte gjorde det möjligt att säkert avgöra om beslutet om återintagning till sluten rättspsykiatrisk vård hade fattats före bältesläggningen, och framhöll att en tvångsåtgärd mot en patient i öppen rättspsykiatrisk vård saknar laglig grund om ett återintagningsbeslut inte förelåg vid tidpunkten för åtgärden.^[38] JO underströk därför att beslutet om återintagning måste föregå tvångsåtgärden, att både beslut och tvångsåtgärd ska dokumenteras noggrant och att det i efterhand ska kunna fastställas vad som beslutats och vid vilken tidpunkt.^[39] JO pekade också på att ingripanden mot en patient i öppen vård annars bara kan stödjas på de allmänna reglerna om nöd och nödvärn i 24 kap. 1 och 4 §§ brottsbalken. JO uppställde däremot inte något krav på att själva journalanteckningen skulle vara gjord före tvångsåtgärden; kravet gäller att beslutet ska föregå åtgärden och att dokumentationen ska göra beslutet och kronologin säkert kontrollerbara i efterhand.

JO-beslutet ger inte den rättsliga grunden för återintagning utan tjänar endast som illustration av dokumentationskravet och tidskravet på själva beslutet.

Den rättsliga grunden för återintagning respektive interimistiskt beslut framgår av 3 a–3 d §§ LRV och av förvaltningsrättens prövning enligt 12 a § eller 16 a § LRV.

Sammantaget är den rättsliga utgångspunkten att en patient i öppen rättspsykiatrisk vård kan återintas till sluten rättspsykiatrisk vård när de medicinska och rättsliga rekvisiten är uppfyllda, och att chefsöverläkaren har en aktiv skyldighet att fortlöpande pröva om vårdformen bör ändras.^[32]

För patienter utan SUP är grundrekvisitet enligt 3 a § andra stycket LRV att patientens psykiska tillstånd eller personliga förhållanden i övrigt har förändrats så att behovet av rättspsykiatrisk vård inte längre kan tillgodoses utanför sjukvårdsinrättningen.^[40] Det är alltså en klinisk och social bedömning som styr.

För patienter med SUP gäller enligt 3 b § andra stycket LRV att återintagning förutsätter antingen att det finns risk för återfall i brottslighet av allvarligt slag som gör intagning påkallad, eller att patientens psykiska tillstånd eller personliga förhållanden i övrigt har förändrats på det sätt som anges i bestämmelsen. Risk för återfall i allvarlig brottslighet är därmed en självständig grund, inte ett tillägg till en förändring i vård- eller personförhållanden. Båda grunderna är uttömmande styrda av lagtexten. 3 b § andra stycket 1 är redan en riskbedömande grund; chefsöverläkaren ska inte addera ett separat riskrekvisit utöver det. När återintagning grundas på 3 b § andra stycket 1 LRV ska risken för återfall i allvarlig brottslighet bedömas och göra intagning påkallad.^[10] När återintagning grundas på 3 b § andra stycket 2 LRV, eller på 3 a § andra stycket LRV för en patient utan SUP, är prövningen i stället om patientens psykiska tillstånd eller personliga förhållanden har förändrats så att behovet av rättspsykiatrisk vård inte längre kan tillgodoses utanför sjukvårdsinrättningen.^[5] En riskbedömning kan vara kliniskt motiverad i det enskilda fallet, men den är inte ett ytterligare lagstadgat rekvisit för förändringsgrunden. Vid ett interimistiskt beslut enligt 3 c § eller 3 d § LRV tillkommer däremot en separat prövning av om rättens beslut kan avvaktas med hänsyn till risken för patientens eller annans hälsa eller personliga säkerhet.^[21][24]

För vårdens upphörande gäller däremot en annan och mer preciserad prövning enligt 16 § första stycket LRV. Punkt 1 avser endast risken för återfall i allvarlig brottslighet som finns till följd av den psykiska störning som föranledde beslutet om särskild utskrivningsprövning. Därutöver krävs enligt punkt 2 att det inte heller annars, med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt, är påkallat att patienten är intagen i sluten vård eller ges öppen rättspsykiatrisk vård. Vården kan alltså inte beskrivas som beroende av att all risk för allvarlig brottslighet har upphört; det avgörande är att den lagbestämda, kausalt avgränsade risken inte längre finns och att inte heller punkt 2 hindrar vårdens upphörande.

Planerad respektive akut återintagning

Den planerade vägen är att chefsöverläkaren ansöker hos förvaltningsrätten enligt 12 a § LRV om övergång till sluten form för patient utan SUP, och gör en anmälan enligt 16 a § LRV för patient med SUP.^[11] Förvaltningsrätten prövar då om den nya vårdformen är motiverad och medger övergången.^[8] Förvaltningsrätten ska som huvudregel ta upp målet till avgörande inom åtta dagar, eller inom femton dagar om patienten har SUP, enligt 21 a § LRV; fristen får dock förlängas om det behövs ytterligare utredning eller om någon annan särskild omständighet gör det nödvändigt.

Den akuta vägen aktualiseras när rättens prövning inte kan avvaktas med hänsyn till risken för patientens eller annans hälsa eller personliga säkerhet. Chefsöverläkaren får då enligt 3 c § eller 3 d § LRV besluta om omedelbar återintagning till sluten vård.

Enligt 23 § första meningen LRV får chefsöverläkaren uppdra åt en erfaren läkare med specialistkompetens inom någon av de psykiatriska specialiteterna, vid den sjukvårdsinrättning eller enhet för rättspsykiatrisk undersökning där patienten vårdas, att utföra uppgifter som chefsöverläkaren har enligt lagen.^[19] Andra meningen i samma paragraf ger vid särskilda skäl en möjlighet att lämna ett sådant uppdrag åt en annan läkare vid inrättningen eller enheten, men den möjligheten är uttryckligen utesluten för intagning enligt 3 c eller 3 d § LRV för sluten rättspsykiatrisk vård.

Processen kan i praktiken delas in i sex steg. Steg 1 löper fortlöpande som ett bakgrundsansvar; steg 2–4 är besluts- och domstolsspåret; steg 5 aktualiseras bara om patienten inte medverkar frivilligt; steg 6 löper parallellt med hela processen som ett fortlöpande uppföljningsansvar.

1. Löpande prövning. Enligt 4 kap. 11 § HSLF-FS 2022:62 ska chefsöverläkaren, själv eller genom annan hälso- och sjukvårdspersonal, hämta in information från berörda aktörer inom den öppna hälso- och sjukvården och socialtjänsten för att frågan om återintagning till sluten vård eller vårdens upphörande ska kunna prövas fortlöpande. Chefsöverläkaren ansvarar enligt 4 kap. 10 § samma föreskrift för att vårdplanen och den samordnade vårdplanen upprättas, återkommande uppdateras och följs upp av en läkare med kompetens och erfarenhet för uppgiften.

2. Val av spår. Chefsöverläkaren bedömer om förutsättningarna för återintagning enligt 3 a § andra stycket LRV (utan SUP) eller 3 b § andra stycket LRV (med SUP) är uppfyllda och väljer därefter planerat eller interimistiskt spår. Vid planerad återintagning initieras domstolsspåret direkt genom ansökan enligt 12 a § LRV (utan SUP) eller anmälan enligt 16 a § LRV (med SUP). För patient med SUP kan allmän åklagare enligt 22 b § LRV i stället ansöka om att patienten ska ges sluten vård.^[45] Endast om rättens beslut inte kan avvaktas med hänsyn till risken för patientens eller annans hälsa eller personliga säkerhet fattas ett interimistiskt beslut enligt 3 c § eller 3 d § LRV.

3. Interimistiskt beslut. När ett interimistiskt beslut enligt 3 c § eller 3 d § LRV är nödvändigt fattar chefsöverläkaren det. Enligt 23 § första meningen LRV får chefsöverläkaren uppdra åt en erfaren läkare med specialistkompetens inom någon av de psykiatriska specialiteterna, vid den sjukvårdsinrättning eller enhet för rättspsykiatrisk undersökning där patienten vårdas, att utföra uppgiften. Undantaget i 23 § andra meningen att vid särskilda skäl lämna uppdraget åt en annan läkare vid inrättningen eller enheten gäller uttryckligen inte intagning enligt 3 c § eller 3 d § LRV för sluten rättspsykiatrisk vård.

4. Underrättelse till förvaltningsrätten. Efter ett interimistiskt beslut enligt 3 c § LRV ska chefsöverläkaren, om han eller hon anser att den slutna vården bör fortsätta, inom fyra dagar ansöka enligt 3 c § andra stycket LRV. Görs ingen ansökan eller avslås den, kvarstår beslutet om öppen vård. Efter ett interimistiskt beslut enligt 3 d § LRV ska chefsöverläkaren inom fyra dagar lämna in en anmälan enligt 16 a § LRV, och skyldigheten är ovillkorlig. I det planerade spåret gäller ingen fyradagarsfrist. För en SUP-patient ska anmälan enligt 16 a § göras genast när chefsöverläkaren anser att vården bör övergå till sluten form. 22 § första stycket andra meningen LRV gäller vid chefsöverläkarens ansökan eller anmälan enligt 3 c, 10 första stycket, 12 a och 16 a §§.^[18] En ny anmälan enligt 16 a § andra stycket LRV ska därefter göras inom var sjätte månad från den dag då förvaltningsrätten senast meddelade beslut i frågan. Om anmälan avser öppen rättspsykiatrisk vård ska den enligt 16 b § LRV åtföljas av en samordnad vårdplan enligt 7 a § LPT och en särskild redogörelse för risken för återfall i allvarlig brottslighet samt planerade insatser.^[43]

5. Polishjälp vid behov. När en verkställbar återintagningsgrund finns (3 c §, 3 d § eller ett förvaltningsrättsligt beslut) men patienten inte medverkar frivilligt gäller en obligatorisk ordning innan handräckning begärs. Enligt 7 kap. 2 § HSLF-FS 2022:62 ska läkaren själv eller annan hälso- och sjukvårdspersonal först försöka motivera patienten att frivilligt medverka till åtgärden.^[41] Detta krav får frångås endast om det finns ett uppenbart behov av biträde eller om patienten akut behöver komma till en sjukvårdsinrättning av somatiska eller psykiatriska skäl.^[1] Först därefter, eller när något av undantagen är uppfyllt, kan biträde begäras enligt 27 § LRV med tillämpning av 47 § andra och tredje styckena samt 47 a och 47 b §§ LPT. 27 § LRV omfattar både Polismyndighetens och Kriminalvårdens hjälp i tillämpliga delar. En begäran enligt 47 § andra stycket LPT får enligt tredje stycket göras endast om det på grund av särskilda omständigheter kan befaras att åtgärden inte kan utföras utan att de särskilda befogenheterna enligt 10 och 10 a §§ polislagen behöver tillgripas; vid en transport som utförs av Kriminalvården är det i stället befogenheterna enligt 4 kap. 4 § och 10 § första stycket häkteslagen som avses, eller om det annars finns synnerliga skäl.^[16] Handräckningen förutsätter alltså en verkställbar grund och 7 kap. 2 §-kravet; den är inte en självständig grund för frihetsberövande.^[2] Inför en begäran bör chefsöverläkaren därför dokumentera den verkställbara grunden, hur frivillig medverkan har försökts och varför förutsättningarna i 47 § tredje stycket LPT är uppfyllda.

6. Domstolens prövning och fortlöpande uppföljning. Förvaltningsrätten prövar ärendet och ska som huvudregel ta upp målet till avgörande inom åtta dagar, eller inom femton dagar för patient med SUP, enligt 21 a § LRV; fristen får förlängas om det behövs ytterligare utredning eller om någon annan särskild omständighet gör det nödvändigt.^[42] Chefsöverläkaren ansvarar enligt 4 kap. 10 § HSLF-FS 2022:62 för att vårdplanen och den samordnade vårdplanen upprättas, återkommande uppdateras och följs upp av en läkare med kompetens och erfarenhet för uppgiften.^[44] Om patienten efter rättens beslut ges öppen rättspsykiatrisk vård, ska chefsöverläkaren enligt 4 kap. 11 § samma föreskrift, själv eller genom annan hälso- och sjukvårdspersonal, hämta in information från berörda aktörer inom den öppna hälso- och sjukvården och socialtjänsten för att frågan om återintagning till sluten vård eller vårdens upphörande ska kunna prövas fortlöpande.^[14] Den samordnade vårdplanen är ett formkrav vid ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård enligt 7 § fjärde stycket och 7 a § LPT; planen ska bland annat ange behovet av insatser, beslutade insatser, patientens inställning så långt möjligt, ansvarig enhet och eventuella åtgärder av andra. Enligt 12 a § första stycket LRV gäller motsvarande vid ansökan om öppen rättspsykiatrisk vård.^[47] Om patienten i stället ska överföras till en annan vårdordning ligger detta utanför den prövade återintagningen enligt LRV och förutsätter egen rättslig grund: öppen psykiatrisk tvångsvård enligt LPT har egna rekvisit och förfaranderegler, LVM bygger på allvarlig missbruksproblematik och har sin egen lagstiftning, och frivillig vård kräver patientens samtycke.^[46] Bedömningen i någon av dessa situationer kan därför bli annorlunda än den som görs vid återintagning inom LRV.

Permission och vistelse utanför vårdinrättningen

Permission för SUP-patienter regleras i 10 § LRV och är en tillfällig vistelse utanför inrättningen för en patient som formellt är kvar i sluten vård.^[48] Frågan om permission är närliggande men styr inte svaret på frågan om återintagning: permission förutsätter att patienten formellt är kvar i sluten vård, medan öppen rättspsykiatrisk vård enligt 3 a § eller 3 b § LRV innebär att vårdformen har övergått till öppen. Om en patient som är på permission inte återvänder rör det sig om återförande inom den pågående slutna vården där handräckning kan begäras enligt 27 § LRV med tillämpning av 47 § andra och tredje styckena LPT, inte om återintagning enligt 3 c § eller 3 d § LRV.^[16][2][32]

Vårdens upphörande

En närliggande fråga är när vården ska upphöra, som regleras i 16 § LRV (SUP-patienter) respektive 13 § LRV (icke-SUP-patienter). 12 § LRV reglerar inte vårdens upphörande utan den maximala vårdtiden för rättspsykiatrisk vård utan SUP-beslut, som är högst fyra månader. Fristen räknas enligt lagtexten från den dag då domstolens beslut blir verkställbart; om patienten kommit till sjukvårdsinrättningen en senare dag, räknas tiden i stället från den dagen.^[51]

För SUP-patienter gäller enligt 16 § första stycket 1 LRV att vården ska upphöra när det inte längre till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för att patienten återfaller i brottslighet av allvarligt slag. Det är alltså en kausalt avgränsad riskbedömning: endast den återfallsrisk som har samband med den psykiska störning som låg till grund för SUP-beslutet hindrar vårdens upphörande. Kvarvarande risk för allvarlig brottslighet som saknar sådan kausal koppling omfattas däremot inte av punkten 1.

Därutöver krävs enligt 16 § första stycket 2 LRV att det inte heller annars, med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt, är påkallat att han eller hon är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång eller ges öppen rättspsykiatrisk vård.

Frågan är närliggande men distinkt, och svaret skiljer sig åt beroende på om patienten har särskild utskrivningsprövning eller inte. Återintagning till sluten rättspsykiatrisk vård förutsätter att patienten redan ges öppen vård och aktualiseras när öppen vård inte längre räcker – antingen därför att patientens psykiska tillstånd eller personliga förhållanden i övrigt har förändrats så att behovet av vård inte längre kan tillgodoses utanför sjukvårdsinrättningen, eller (vid särskild utskrivningsprövning) därför att risken för återfall i brottslighet av allvarligt slag gör fortsatt intagning påkallad (3 a § respektive 3 b § LRV).^[5][9] För patienter med särskild utskrivningsprövning enligt 3 b § andra stycket LRV gäller att patienten får åter ges sluten vård antingen om det på grund av risken för återfall i brottslighet av allvarligt slag är påkallat att han eller hon är intagen på en sjukvårdsinrättning, eller om hans eller hennes psykiska tillstånd eller personliga förhållanden i övrigt har förändrats så att behovet av rättspsykiatrisk vård inte längre kan tillgodoses utanför sjukvårdsinrättningen. För patienter utan särskild utskrivningsprövning enligt 3 a § andra stycket LRV gäller i stället enbart det senare rekvisitet, det vill säga att psykiska tillstånd eller personliga förhållanden har förändrats så att behovet inte längre kan tillgodoses utanför inrättningen. Vårdens upphörande styrs av andra bestämmelser. För patienter med särskild utskrivningsprövning krävs enligt 16 § LRV kumulativt både att det inte längre till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk för återfall i brottslighet av allvarligt slag, och att det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han eller hon är intagen på en sjukvårdsinrättning eller ges öppen rättspsykiatrisk vård.^[50] För patienter utan särskild utskrivningsprövning gäller i stället 13 § LRV, där vården ska upphöra om patienten inte längre lider av en allvarlig psykisk störning eller om det inte längre är påkallat att han eller hon är intagen på en sjukvårdsinrättning eller ges öppen rättspsykiatrisk vård.^[49]

Åklagarens talerätt

Enligt 22 b § LRV får allmän åklagare ansöka om att förvaltningsrätten ska upphäva beslut om tillstånd att vistas utanför vårdinrättningen eller att en patient i öppen rättspsykiatrisk vård enligt 3 b § första stycket ska åter ges sluten vård. Det är ett närliggande spår som visar att återintagning kan initieras av åklagare, inte bara av chefsöverläkaren.^[30] I den aktuella frågan utgår analysen från chefsöverläkarens perspektiv.

Delegering och kompetenskrav

Enligt 23 § första meningen LRV får chefsöverläkaren delegera uppgifter enligt lagen till en erfaren läkare med specialistkompetens inom någon av de psykiatriska specialiteterna.^[19] 23 § andra meningen tillåter att chefsöverläkaren vid särskilda skäl lämnar ett sådant uppdrag åt en annan läkare vid inrättningen, men inte när det gäller intagning enligt 3 c eller 3 d LRV för sluten rättspsykiatrisk vård; det hindrar däremot inte delegation enligt första meningen till en specialistläkare.

Verifiera innan ett konkret beslut fattas

Analysen utgår från antagandet att patienten har övergått från sluten till öppen rättspsykiatrisk vård enligt 3 a § eller 3 b § LRV.^[5][9] Om den faktiska situationen avviker, till exempel genom att patienten aldrig har varit intagen på sjukvårdsinrättning eller genom att patienten har lämnat öppen vård utan att ha meddelat sig, kan andra regler bli tillämpliga.

Särskilt bör följande förutsättningar verifieras innan ett konkret beslut fattas.

• Vilken typ av rättspsykiatrisk vård patienten faktiskt ges (öppen enligt 3 a § eller 3 b § LRV, eller sluten), och om det finns ett aktuellt beslut om särskild utskrivningsprövning.^[10]
• Om patienten befinner sig på permission enligt 10 § LRV; i så fall rör det sig om återförande inom pågående sluten vård, inte om återintagning enligt 3 c § eller 3 d § LRV.^[24][48]
• Om patienten faktiskt har tillstånd att vistas utanför vårdinrättningen och vilka villkor som gäller.
• Om det finns eller bör initieras ett domstolsspår: för patient utan SUP en ansökan enligt 12 a § LRV, och för patient med SUP en anmälan enligt 16 a § LRV.^[8][11]
• För SUP-spåret enligt 3 d § och 16 a § LRV framgår av 16 b § LRV att chefsöverläkaren vid anmälan ska ange om vården bör ges som sluten eller öppen. En ny anmälan ska därefter enligt 16 a § andra stycket LRV göras inom var sjätte månad från den dag då förvaltningsrätten senast meddelade beslut i frågan. Till anmälan om öppen rättspsykiatrisk vård ska det fogas en samordnad vårdplan enligt 7 a § LPT och en särskild redogörelse för risken för återfall i allvarlig brottslighet samt planerade insatser.^[52][31]
• Tidföljden efter 16 a-prövningen och konsekvensen av utebliven anmälan eller avslag bör dock kontrolleras mot aktuell lagtext innan ett konkret beslut fattas.
• Tidpunkt och version av LRV, eftersom regelverket har ändrats över tid och senaste lydelse bör kontrolleras mot aktuell SFS.

Öppna frågor

• Hur förvaltningsrätt och kammarrätt har bedömt gränsen mellan 3 a § andra stycket och 3 b § andra stycket 2 LRV (förändrade personliga förhållanden jämfört med risk för återfall i brottslighet) i faktiskt liknande fall framgår inte av underlaget och bör sökas i praxis innan ett konkret ställningstagande görs.
• Hur polishjälp enligt 27 § LRV respektive 47 § LPT förhåller sig till en situation där patienten med öppen rättspsykiatrisk vård avviker och det ännu inte finns ett verkställbart beslut om återintagning, det vill säga om polisen i den situationen kan ingripa med tvång och på vilken laglig grund.

En patient i öppen rättspsykiatrisk vård får återintas till sluten rättspsykiatrisk vård antingen planerat eller interimistiskt.

För patienter utan SUP krävs enligt 3 a § andra stycket LRV att patientens psykiska tillstånd eller personliga förhållanden i övrigt har förändrats så att behovet av rättspsykiatrisk vård inte längre kan tillgodoses utanför sjukvårdsinrättningen.^[5] För patienter med SUP gäller enligt 3 b § andra stycket LRV att patienten får åter ges sluten vård antingen om det på grund av risken för återfall i brottslighet av allvarligt slag är påkallat att han eller hon är intagen på en sjukvårdsinrättning, eller om hans eller hennes psykiska tillstånd eller personliga förhållanden i övrigt har förändrats på ett sådant sätt att behovet av rättspsykiatrisk vård inte längre kan tillgodoses utanför sjukvårdsinrättningen.^[10] Risk för återfall i allvarlig brottslighet är alltså en självständig grund för SUP-patienter, inte ett tillägg till förändring i vård- eller personförhållanden.

Chefsöverläkaren får enligt 23 § första meningen LRV uppdra åt en erfaren läkare med specialistkompetens inom någon av de psykiatriska specialiteterna vid sjukvårdsinrättningen eller den enhet för rättspsykiatrisk undersökning där patienten vårdas att fatta ett interimistiskt beslut enligt 3 c eller 3 d §. Undantaget i andra meningen, som vid särskilda skäl tillåter uppdrag åt en annan läkare vid inrättningen eller enheten, gäller uttryckligen inte sådana intagningsbeslut.^[19] Förvaltningsrätten ska enligt 21 a § LRV som huvudregel avgöra målet inom åtta dagar, eller inom femton dagar om patienten har SUP, men tidsfristerna får förlängas om det behövs ytterligare utredning eller om någon annan särskild omständighet gör det nödvändigt – fristerna är alltså inte absoluta.^[55]

Chefsöverläkarens beslut om intagning enligt 3 c § eller 3 d § LRV får överklagas av patienten till allmän förvaltningsdomstol enligt 18 § första stycket 1 LRV. Bestämmelsen i 18 § första stycket 2 LRV om att överklagandet ska anses innefatta en begäran om att vården ska upphöra gäller däremot intagning enligt 5 § LRV, inte återintagning enligt 3 c § eller 3 d § LRV.^[28] 18 § andra stycket LRV anger dessutom att andra chefsöverläkarbeslut enligt lagen inte får överklagas.^[27]

Offentligt biträde för patienten ska enligt 22 a § LRV förordnas i de mål hos allmän förvaltningsdomstol som räknas upp i bestämmelsen, bland annat medgivande till fortsatt vård enligt 3 c eller 12 a §, upphörande enligt 16 a §, överklagande enligt 18 § första stycket 1, 2, 3, 7 eller 8 och vissa tillståndsfrågor för patient med särskild utskrivningsprövning, dock inte om det måste antas att behov av biträde saknas.^[26] Allmän åklagare får enligt 22 b § LRV ansöka om att en patient med särskild utskrivningsprövning som ges öppen rättspsykiatrisk vård ska ges sluten vård.^[30]

För den fortsatta handläggningen gäller en asymmetri mellan spåren: en ansökan enligt 3 c § LRV görs endast om chefsöverläkaren anser att den slutna vården bör fortsätta; görs ingen ansökan eller avslås den, kvarstår beslutet om öppen vård.^[20] För 3 d § LRV är däremot fyradagarsanmälan enligt 16 a § LRV obligatorisk oavsett om chefsöverläkaren vill att vården ska fortsätta, och därefter ska en ny anmälan enligt 16 a § andra stycket LRV göras inom var sjätte månad från den dag då förvaltningsrätten senast meddelade beslut i frågan; vad anmälan ska innehålla och vilka handlingar som ska bifogas regleras i 16 b § LRV.^[31][53]

Vid ansökan om öppen rättspsykiatrisk vård gäller enligt 12 a § första stycket LRV motsvarande formkrav som vid ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård, inklusive 7 § fjärde stycket och 7 a § LPT (samordnad vårdplan); 12 a § tredje och fjärde styckena LRV reglerar särskilda villkor respektive överlämnande av beslutanderätt om villkoren.^[54] HSLF-FS 2022:62 4 kap. 11 § anger att chefsöverläkaren, själv eller genom annan hälso- och sjukvårdspersonal, ska hämta in information från berörda aktörer inom den öppna hälso- och sjukvården och socialtjänsten för att frågan om återintagning ska kunna prövas fortlöpande.^[14]

Innan polishjälp kan begäras måste vården enligt 7 kap. 2 § HSLF-FS 2022:62 ha försökt motivera patienten att medverka frivilligt; om patienten ändå inte inställer sig frivilligt kan chefsöverläkaren begära polishjälp enligt 27 § LRV och 47 § andra och tredje styckena samt 47 a och 47 b §§ LPT, men en begäran enligt 47 § tredje stycket LPT förutsätter särskilda omständigheter eller synnerliga skäl – polishjälp är ett verkställighetsmedel och inte en egen grund för frihetsberövande.^[1][2]